和平区卫生局社区卫生服务培训班赴澳大利亚培训考察报告
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成果名称:和平区卫生局社区卫生服务培训班赴澳大利亚培训考察报告
成果内容:

一、前言

2009年10月19日—2009年11月8日,和平区卫生局社区卫生服务培训班一行10人,赴澳大利亚考察。考察团由区卫生局医政社区科科长纪培章带队,考察团成员全部为和平区卫生系统专业技术人员,其中研究生3人,大学本科学历7人,7人任副主任医师,从事专业涉及全科医疗、社区医疗、妇幼保健、疾病控制和传染病防治、健康教育、卫生检验等方面,团员平均年龄39岁。培训考察内容主要包括澳大利亚社区卫生服务模式、全科医师培训机制、医疗保险制度、疾病预防与控制等方面。

二 、学访概况

在澳大利亚,主要考察了墨尔本、布里斯班、悉尼3个城市,涉及澳大利亚皇家全科医师大学、皇家墨尔本医院、皇家墨尔本妇产科医院和儿童医院、墨尔本卫生部-传染疾病控制中心、维多利亚国家医院传染病监督系统协调中心、Inala 昆士兰社区 、澳大利亚黑镇医院和黑镇社区、新南威尔士州临床卓越委员会、澳洲老年护理协会、悉尼康平医疗中心等15个相关机构。培训考察内容丰富,时间安排比较紧凑,培训班成员对澳洲的医疗体制、全科医师培训体系、传染病防控等方面进行了深入的了解。通过培训考察,主要了解了以下情况。

(一) 澳大利亚的医疗保障制度

澳大利亚是目前世界上人口健康状况良好的国家之一,其全民医疗保险体制被公认为世界最完善的体系之一,较为合理地分解了政府、社会和个人的健康责任。

一是每个公民都享受同等的医疗保险。

二是医疗保险与养老保险构成社会保险的两大支柱。

三是医疗保险制度本身具有很大的慈善事业性质。

四是国民无需缴纳过高的保险费用,看病自付很少的医药费。

五是医疗保险分为基本医疗保险和商业保险两部分。

(二) 澳大利亚的医疗卫生体制

澳大利亚医疗体制实行全民健康保险,公立、私立医疗机构并存互补。医院、社区卫生服务中心、全科医生以及老年护理服务中心、精神卫生服务中心和社区药店等是医疗服务的提供者,他们的责任相对独立又互相渗透。实行医药分家制,医院和诊所不能向病人卖药,不得经营任何药品,医生给患者开具处方后,患者可凭医生处方到就近药店购药,从根本上取消以药养医的利益模式。

澳大利亚全科医生是卫生服务的守门人。医院主要提供专科服务,社区提供全科服务,除急诊外,到医院看专科医师须经社区转诊。患者就医有3条途径。第一条途径可以直接急诊进医院;第二条途径通过全科医生转诊;第三条途径是通过社区中心转介预约。即只有全科医师才可以把普通就诊病人转到综合医院或专科医院的专科医师处。全科医师的地位是不可代替的。就是患者先到全科医师处看病,全科医师检查诊断,开具处方,由患者到药房买药。全科医师认为需要转到专科医师处的,附转诊信预约到综合医院或专科医院专科就诊。专科医师认为病人有必要住院的就收入院。医院出院病人持转诊信转回全科医师处。如需出院后的持续照料,医院负责将出院病人情况通知社区,社区与医院网络共享。

(三) 澳大利亚的社区卫生服务体系    

澳大利亚卫生机构体制属混合所有制, 80%的公立医院和20%的私立医院并存, 加上全科医生服务, 构成了医疗卫生服务体系的基本框架。联邦政府于1973年启动社区卫生服务项目, 目的是把社区卫生服务作为补充, 形成一个完善的、体现社会公平及有效的国家卫生保健体制, 较合理地把医院的急诊、专科及综合性服务同社区的普及性服务有机结合起来, 使社区居民获得可及的、连续的优质服务。澳大利亚是以社区为导向的初级卫生保健模式,全国约有560多个社区卫生服务中心、200多个辅助社区卫生机构,每100人两周内平均有17人次看全科医生,社区化已成为初级卫生保健服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科性服务同社区初级卫生保健有机地结合起来,体现了较好的卫生服务的可及性和公平性。社区卫生服务机构的主要功能是以社会化的方式提供卫生服务, 以健康促进为核心, 满足居民的卫生需求, 所有居民免费享受相关的预防、保健、医疗、康复、健康教育和生育技术服务(牙科、美容服务除外) 。社区中心资金来源为每年根据服务量的多少申请基金,经过专家委员会审核,由澳大利亚州三级政府(联邦、州、市)提供费用。

澳大利亚社区卫生服务有以下几个特点:一是社区卫生服务机构多样化;二是人员分工细,护士、受过专训的义工和护理人员是提供服务的主体;三是服务内容的综合性;四是社区全科医生是医保的“守门人”;五是社区与医院建立比较完善的双向转诊体系。

    (四)全科医师培训体制

在澳大利亚成为全科医师必须接受4—6年的本科医学教育,然后在医院做1年实习医师才有资格进行全科医师的培训课程,全国有20个地方能进行全科医师的培训,并有统一的大纲。为期3年,3年后通过皇家全科医师协会考试合格授予学位并注册方才取得资格。成为能独立工作全科医师后还要不断地提高专业水平,进修的过程由墨尔本皇家全科医科大学来提供,在学院中有网上学习系统,让全科医师最大程度接受教育。

   (五)医疗机构内对传染病的控制

    医疗机构对医院内传染病的控制非常重视,医院根据自身情况向政府提出要求(因为公立医院的建设由政府出资)。建有设施完备的负压传染病隔离病房和隔离区域,如无专门的隔离病房,对可疑的传染病病例会安排在单人病房,只有在病例症状相同时才会安排在同一病房。以墨尔本皇家儿童医院为例,该院现有40%的病房为单人病房,而正在建设的新楼则有80%的病房为单人病房。在使用电子信息系统的新南威尔士州,则将可疑的传染病病例用不同的符号标注,以便其它医疗机构能及时了解患者信息,实现信息资源共享。

(六)积极有效的艾滋病预防控制策略

澳大利亚政府十分重视艾滋病的预防与控制工作,在艾滋病流行早期就积极采取措施,如制定并逐步健全和完善各项防治政策和法规;政府部门在防治经费投入上给予大力支持;多部门合作与全社会共同参与有机结合。

为了减少静脉吸毒在传播艾滋病中的危害,澳大利亚政府实施了注射用具交换计划,每年投入经费用于购买大量的一次性注射用具,免费提供给吸毒人员安全注射。来固定交换点进行针具交换的吸毒人员仅仅登记性别、年龄、吸毒史等信息,不会涉及个人隐私,在进行针具交换的同时为吸毒者提供自愿咨询检测、健康教育、抗病毒治疗等项服务,由于采取了有效措施,使经吸毒感染艾滋病毒的人数控制在低发水平。

落实有效的防控措施多部门合作、全社会参与是关键。在艾滋病防治工作中,除了政府机构、卫生部门的积极努力外,澳大利亚政府还特别注重发挥非政府组织或宗教团体的作用,在墨尔本、悉尼、布里斯班街头随处可见手拿艾滋病宣传品的传教人士,一些由律师、厨师、护士、教师等群体组成的艾滋病志愿者们,会定期深入到同性恋人群中面对面进行宣传,使防治艾滋病宣传得到深入。

(七)甲型H1N1流感防控

澳大利亚甲型H1N1流感防控分为三个阶段:一是延缓爆发阶段,主要目的是控制输入性病例,入境旅客需填写健康声明卡,出现疑似症状者发放抗病毒药物予以治疗,经实验室确认后方可入境;二是严格控制阶段,对海外输入病例实施严格监控,关闭暴发疫情学校,维多利亚州先后关闭88所出现聚集性病例学校;后期不再对每一个病例进行实验室检验,流感样病例患者自行在家隔离,外出戴口罩,轻症病例不建议用药,社区医生电话随访,根据病情指导康复或用药,其目的在于一方面减少交叉感染,另一方面减少药物滥用。同时,重点关注老年人、慢性病患者、三岁以下儿童及其父母。医疗卫生成本支出大大降低。

    (八)健康教育

澳大利亚注重健康意识的培养,健教宣传资料内容非常丰富,且图文并茂,制作精美。此次共搜集健教宣传折页共计100余种。内容涉及妇女保健、儿童免疫接种、早期性教育、各种传染病防治手册、生殖健康、老年人保健、生活技巧、口腔保健护理、慢性病防治、控烟、戒毒以及针对土著人的健康宣传等。而且针对每方面内容还有更细的分类,如关于糖尿病防治又分为:合理运动、饮食、药物、护眼、护齿、足部护理、糖尿病与肾脏等近10种宣传折页以便针对不同人群的需求。内容贴近生活,可操作性强。

在澳洲各州政府有专门部门负责健教宣传品的设计、印刷,并对其所辖各医疗机构和社区中心免费发放。该部门还负责健教方面的大众传媒宣传。各医疗机构和社区中心关于健康教育各有不同。如昆士兰计划生育中心(FPQ)其健教经费三分之二来自政府拨款,每年政府投入经费150万澳元,三分之一来自中心的有偿教育,如:中心内有专门机构负责编辑出版健教书籍和光盘,不同年龄阶段的早期性教育丛书,并对外出售;中心还针对不同需求,进行有偿专业培训指导。而在昆士兰Inala社区中心,其健教材料全部来自政府统一印发。中心每周安排不同的培训课程免费对社区居民讲解。在社区中心多处设有健教资料栏,供人免费索取。在医生诊疗室也设有资料栏,以便医生向病人推荐。在悉尼柏克镇(Blacktown)社区健康中心设有:糖尿病教育及支持小组,每月一次对辖区糖尿病人进行主题讲座;国语妇女组,每月一次聚会,中心还为65岁及以上老人设有系列防跌课程;为肥胖患者设有运动连年系列活动;为癌症患者和家属及关注者提供面对癌症课程等。内容丰富,形式多样。

    三、思考与启示

1.根据居民需求提供社区保健服务

澳洲社区卫生服务机构的服务对象往往是社区内特定的人群,主要是低收人人群、老年人群以及儿童。我国人口众多,政府资金有限,大多数服务对象属于慢性病患者或高危人群,政府可以进行调查了解这部分人群的需求,按照需求提供服务,达到政府的每一分钱都用到关键环节。

   2.建立统一的医疗机构服务监督管理机制

    澳洲有比较完善的自我监督管理机制来保证医疗机构活动的质量。基本医疗活动严格遵守卫生部门的相关规定,高质量和规范地提供服务。医疗保险部门参照执行,同时他的支付标准和范围公开、透明,无论医生、患者都非常清楚,我国的医疗保险部门的支付标准和范围,应进一步规范,更要与卫生部门的相关规定相一致,也要公开、透明。

3.健康公平的公共卫生理念

澳洲提倡健康公平,无论地位高低、收入多少,健康保障标准是一致的,对于社会贫困群体,政府的初级保障,有政策倾斜,保证他们能享受到基本家庭保健。我国人口众多,医疗保险的保障是以是否参保和投保金额来界定险种。如果政府加大政策倾斜,特别对于社会贫困群体的补助,可保证所有人得到“健康公平”。

4.建立专群结合的家庭保健服务队伍

澳洲在实施家庭保健服务的过程中,以全科医生或护士为主,同时充分发挥了医生、护士以外社会人员的作用,社区工作者、志愿者等等都参与其中,全民防病入手,加强健康行为的教育。在医院里和各种协会组织中均有受过专业训练的义工和护理人员,为社区居民特别是老年人提供家庭保健服务,减少了医疗费用的支出,使社会更加凸现安逸有保障。我国已进入老年社会,更要尽快建立专群结合的家庭保健服务队伍,完善社会保障体制。

5.强调初级保健和高级保健需求相结合

澳洲家庭保健的内容非常宽泛,既有基本水平的保健需求,也有一些高标准的保健需求,但政府无偿提供的只是与其国力相适应的基本保健服务,更高级的需求可以通过市场机制如个人购买商业保险来实现。可一定程度上缓解政府投入压力。

6.从卫生成本效益分析看防病工作的重要性

澳大利亚做了10年的针具交换项目成本效益分析:10年间投入针具交换项目经费约为1.5亿澳元,估计避免了25000人感染艾滋病毒、21000人感染丙肝,估计到2010年可以挽救5000人的生命,预期挽回24-77亿澳元的经济损失。传染病由于具有传播扩散的特点,流行广,传播速度快,一旦造成流行和大暴发,极易造成对社会的重大影响,并直接关系到人们的正常生产和生活。20年前,上海因食用毛蚶爆发甲肝疫情,共有31万余人感染并发病,在当时,一名在职人员患甲肝,期间的经济费用约需要1.5万元,此外,还有亲友的心理精神负担等等,这对于我国80年代末期的一个普通家庭而言,经济损失是相当严重的,而如果做到早期预防,如接种甲肝疫苗,费用仅在数十元左右,相比之下,产生的经济效益不言而喻。此外,还有很多传染病发病后,可能会造成严重后果,如狂犬病,一旦发病,病死率100%,而狂犬病疫苗全程接种的费用仅数百元,成本效益是巨大的。由此可见,预防传染病,是一项具有高回报率的健康投资,预防传染病的暴发和流行,对于社会稳定和经济发展,具有广泛和深刻的意义。

此外,澳大利亚良好的国民素质、整洁的卫生环境、科学的管理、先进的设施设备、较高的医务人员工资福利以及人才培养机制,都给予我们有益的启迪,值得我们学习和借鉴。

组团单位:天津市和平区人民政府
培训国家:澳大利亚
成果分类:医疗卫生
接待渠道:澳大利亚联邦国际合作协会
培训时间:2009年10月19日至11月

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